참가 신청서

2022년 이대원ㆍ정운제독 정신계승 청소년 백일장

시제 : 녹도진, 코로나-19, 쌍충제전 (3개중 택일)

제목 :	소속학교 : 학년-반 : 생년월일 : 성명 : 성별 : * 각항 필수 기재
(내용)

일반전화 (선택)	개인전화번호 (필수)	보호자번호 (선택)	이메일 (필수)	집주소 (필수)

*

* 학교밖 청소년일 경우(2022년 4월 30일 기준. 필수기재):  생년월일(      년   월   일  만    세)

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(선택)백일장 녹도진쌍충사 모충회에 바라는 사항.

2022년      월      일      이름           (서명)