【서식 1】개인 → 고흥군청 문화예술과(군립중앙도서관) 제출용

2018년 독서왕 선발 참가신청서(개인)

참 가 부 문		초등부( ) 중·고등부( ) 일반부( )
신청자	주 소
	성 명		생년월일
	연 락 처 (휴대폰)
	학 교 명	학교(대) 학년(학과) 반(학년)
	소속기관 (학교 외)
도서명/저자
제 목
※ 독후감 첨부 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 자 (서명) 고흥군수 귀하

※ 1. 독후감은 반드시 군립중앙도서관에서 제공한 서식 사용(신청자 신상 미기재)

2. 학교와 소속기관이 없는 경우 해당란에 기재 불필요

【서식 2】

2018년 독서왕 선발 참가신청서(공무원)

참 가 부 문		도 공무원( ), 시군 공무원( )
신청자	소속기관
	부 서
	직 위(급)
	성 명				생년월일
	연 락 처	(사무실)					(핸드폰)
도서명/저자
제 목
독서량(권)		계		구입				대출		기타
※ 독후감 첨부, 도서 대출목록 및 도서구입 증빙자료 제출 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 자 (서명) 고흥군수 귀하

※ 1. 독후감은 반드시 군립중앙도서관에서 제공한 독후감 서식 사용(신청자 신상 미기재)

2. 독서량 15권 이상만 제출, 도내 도서관 대출목록 및 도서구입 증빙자료 별도 제출

【서식 2-1】

도서 대출 및 구입 목록

소속 :            성명:             연락처 : 행정전화(휴대폰)

구 분	연 번	도 서 명	증빙유무
대 출 ( 권)	1
	2
	3
	4
	․ ․ ․
구 입 ( 권)	1
	2
	3
	․ ․ ․
기 타 ( 권)	1
	2
	․ ․

※ 서식 변경 가능, 기타는 휴러닝 교재 수령 목록 등

【서식 3】동아리 → 고흥군청 문화예술과(군립중앙도서관) 제출용

2018년 독서왕 선발 참가신청서(동아리)

참 가 부 문		초등부( ) 중·고등부( ) 일반부( ) 공무원부( )
도서명/저자
제 목
소속/동아리명		※ 동아리 소속 도서관이나 학교명 기재
주 소
대표자	성 명		생년월일
	연 락 처 (휴대폰)
	소속기관
전체회원 수		명
※ 동아리 회원 명단 및 독후감 첨부 위의 사실이 틀림없음을 확인하며 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 자 (인) 고흥군수 귀하

※ 1. 독후감은 반드시 군립중앙도서관에서 제공한 서식 사용(신청자 신상 미기재)

2. 학교와 소속기관이 없는 경우 해당란에 기재 불필요

3. 동아리 회원명부 첨부

【서식 3-1】

동아리 회원 명부

○ 분야 :

○ 소속 :                   동아리명(인원) :

연번	성명	연령/학년	연락처(휴대폰)	직위
				대표
				총무
				회원
				담당교사

※ 예선 통과 동아리별 작성, 학교동아리는 마지막 칸에 담당교사 인적사항 기재

【서식 4】독후감 작성 서식(A4, 개인․동아리 → 군립중앙도서관 제출용)

독후감 제목 (HY헤드라인M, 20p)

○ 도서명/저자 : (HY헤드라인M, 16P)

글자크기 휴먼명조 14P, 줄 간격 160, 작성용지 설정 여백 상(20mm) 하(15mm) 좌우(20mm)

【서식 5】개인, 동아리 → 군립중앙도서관(제출용)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

고흥군립중앙도서관에서는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

나. 수집 및 이용 목적

- 2018 전라남도 독서왕 선발 관련

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부하시는 경우에 2018년 독서왕 선발에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

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동의함 □        동의안함 □

2018년   월   일      성명 :        (서명 또는 인)

※ 동의함 □ /동의안함 □ 여부를 반드시 체크하시기 바랍니다.

【서식 6】 개인, 도서관 → 군립중앙도서관 제출용

다독왕 추천서

추천자	주 소
	성 명		생년월일	. . .
	연 락 처
	추천부문	초등부( ) 중·고등부( ) 일반부( ) 공무원부( )
	학 교 명	학교 학년 반
	대출권수
※ 대출실적 증빙자료 첨부 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 추 천 인 고흥군수 귀하

※ 자료 대출 실적 기준 : 2017. 9. 1. ~ 8. 31.