(앞면)

고흥 지역작가 등록 신청서

인적사항

성명

필명

한글

성명 / 필명

성별

남  / 여

출생/거주

지역

(출생)              /  (현거주)

*지번 등 상세주소 제외

출생연월

년     월     일

연락처

(휴대폰)

e-mail

신청인경력

자기소개

및 이력

대표작품

※ 다음페이지에서 상세내용 작성

사진

개인정보수집․이용 및 제공에 관한 사항

고흥 지역작가 사업 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 출생년월, 출생지역, 휴대전화, e-mail, 사진	고흥 지역작가 사업 관련	사업종료시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 고흥 지역작가 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함   □동의하지않음

위의 내용과 같이 고흥 지역작가로 등록을 신청하고자 합니다.

년     월     일

신청인             (서 명)

도서관운영팀장 귀하

작품	번 호	서명	출판사	출판일	책 소개
	1 (대표작품)
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	10

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